Un fraude en la prestación de servicios médicos es una conducta ilegal por la cual los pacientes, los trabajadores de un centro de asistencia médica o un doctor, consignan intencionadamente, o causan que otro sujeto consigne por ellos, reclamaciones fraudulentas o falsas a una empresa aseguradora privada o a programas de médicos gubernamentales como Medicare o Medicaid, que en California también se conoce con el nombre de Medi-Cal. Se trata de una conducta que también recibe el nombre de fraude de asistencia médica, fraude al seguro médico, fraudes al HMO o simplemente fraude al Medicare.
La razón de que las víctimas de este tipo de conductas ilícitas sean los programas gubernamentales de salud o las empresas de seguros médicos, es que en los Estado Unidos, prácticamente la mayor parte de los tratamientos y la atención médica que se brinda a los individuos es sufragada por una empresa de seguros médicos de tipo privado o por un programa de salud gubernamental, y cometerlo implica tener que pasar tiempo en la cárcel, pagar costosas multas judiciales y hasta resarcir a los afectados por las pérdidas patrimoniales sufridas.
Obtener la asistencia jurídica que se necesita
En el supuesto de que un sujeto sea acusado de haber llevado a cabo actividades fraudulentas en perjuicio de los programas públicos de salud o en contra de una empresa aseguradora privada de salud en Long Beach CA, es necesario advertir que no es una conducta que se tome a la ligera, porque inclusive existen oficinas vinculadas con la Fiscalía del Estado que se encargan de procesar las denuncias al respecto y de efectuar las investigaciones correspondientes. En este sentido, si por causa de un simple error, usted ha sido acusado de defraudar al sistema sanitario de salud, bien sea público o privado, va a necesitar de la asistencia jurídica que puede ofrecerle un abogado experimentado en esta área y en Long Beach Criminal Lawyer los tenemos, de manera que su ayuda será inestimable, para poder examinar los presuntos hechos fraudulentos y alegar los argumentos y estrategias oportunas para que la magnitud de los cargos se vea reducida, o que, en el mejor de los escenarios, sean desestimados por la Corte, por lo que le aconsejamos que se comunique con nuestra firma de inmediato.
¿En qué consiste la defraudación al Sistema Público o Privado de Salud?
En el Código Penal de este Estado, la disposición 550 (a) establece varias formas por las cuáles un individuo puede llevar a cabo este hecho ilícito, siempre que a sabiendas o teniendo conocimiento de ello, consignen reclamaciones fraudulentas o falsas para lograr una compensación por un servicio médico que no ha sido prestado o recibido por paciente alguno. Esta conducta no sólo es castigada cuando el autor del fraude es quien personalmente consigna la reclamación, bien sea a un programa público de salud o a una empresa aseguradora, sino que también recibirá el castigo merecido en caso de que solicite a otro que consigne tal reclamo a nombre suyo.
Si un individuo, bien sea proveedor de servicios o paciente, viola la norma antes mencionada, la Fiscalía puede acusarlo de haber llevado a cabo un delito menor o una felonía, según el valor de la reclamación fraudulenta que haya sido consignada.
Realmente, se trata de una conducta ilícita que puede ser llevada a cabo de múltiples maneras, en las que usualmente quien las ejecuta es un profesional que ejerce la medicina o está vinculado al área de salud, por lo que estaríamos refiriéndonos a quiroprácticos, podólogos, odontólogos o médicos, pero también pueden ejecutarlo sus empleados secretariales o sus asistentes, o los empleados que laboran en los hospitales o en las oficinas de las consultas médicas privadas.
Aunque, también es posible que este hecho ilícito sea llevado a cabo por presuntos pacientes o por pacientes verdaderos, que consignan una reclamación falsa ante el seguro o por un costo mayor al que realmente tuvo.
Se consideran ejemplos típicos de esta clase de defraudaciones:
- Un médico que factura por servicios innecesarios o que nunca prestó a un paciente amparado por el seguro público o privado.
- Un profesional vinculado al área de salud que se dedica presentar facturas por servicios médicos más costosos que los que realmente recibió un paciente.
- Un paciente que presenta múltiples reclamaciones de seguro para un mismo procedimiento.
- Presentar una reclamación al seguro dos veces por el mismo servicio.
- Un paciente utiliza una tarjeta de un seguro médico que corresponde a otro individuo, con la finalidad de obtener un tratamiento sin pagar.
¿Existen clases de defraudación comunes en la prestación de servicios de atención médica?
El fraude en la prestación de servicios médicos en California es una conducta ilícita que se castiga penalmente, en la cual los sujetos participan en esquemas de defraudación contra el servicio de atención asistencial de medicina o programas o planes de seguro públicos o privados.
Las maneras más comunes en que los individuos llevan a cabo esta clase de conductas ilícitas en este Estado pueden ser:
- Entregar un reclamo por un beneficio que nunca fue recibido por un paciente.
- Consignar un reclamo falso o fraudulento.
- Consignar más de un reclamo por un mismo servicio recibido o prestado,
- Consignar un reclamo por un servicio en el que hubo un error por cobrar de menos y un cobro a posteriori por el mismo servicio pero con una tarifa más alta.
- Preparar papeles o escritos para apoyar una reclamación falsa o fraudulenta.
A los fines de entender el significado que en este contexto las leyes le dan al término beneficio, le explicamos que debe entenderse como todo aquel procedimiento o servicio al que tendrá derecho aquel paciente que esté cubierto por un plan sanitario.
Pasemos a analizar cada una de estas conductas:
Entregar un reclamo por un beneficio que nunca fue recibido por un paciente
La manera en que comúnmente un doctor lleva a cabo este hecho ilícito es por medio de la consignación de un reclamo de cobro por servicios en los que supuestamente brindó atención médica, o se utilizaron equipos médicos o se realizaron procedimientos que no fueron jamás proporcionados a paciente alguno.
Pensemos que el Dr. White tiene un consultorio médico en California, especializado en nacimientos de bebés. Sin embargo, es frecuente que no haga acto de presencia en la sala de partos, sino que envía a su asistente para suplirlo. Aun así, consigna sus facturas a las compañías de seguros que amparan a los pacientes, por haber prestado sus servicios como médico en la atención del parto. En este escenario, el Dr. White es responsable de reclamar por beneficios que nunca fueron recibidos por un paciente.
Entregar un reclamo falso o fraudulento
Los individuos serán responsables de defraudación en contra de un programa de asistencia médica público o privado, cuando consignan un reclamo falso o fraudulento para obtener beneficios económicos en detrimento del gobierno o de una empresa privada de seguros. Esta clase de actividad ilegal incluye:
- Realizar servicios que el paciente no requería y facturarlos a una compañía de seguros,
- Presentar facturas a las empresas aseguradoras por servicios o procedimientos con costos mayores a los servicios que en realidad se prestaron, y
- No cobrar de la misma manera a aquellos pacientes por los servicios cuando pagan con su propio dinero, que a los que pagan con el seguro.
Entregar múltiples reclamos por un mismo servicio recibido o prestado
Los que prestan el servicio clínico o atención médica usualmente cometen esta defraudación, cuando consignan varios reclamos al seguro por la misma actividad médica prestada. En este escenario, lo que hace el proveedor es facturar dos veces, en perjuicio de la compañía de seguros.
Pensemos que el Dr. Black es oncólogo, mientras atiende a un paciente que se ha presentado en su consulta, sospecha que sufre de un carcinoma, de modo que ordena que le sean realizados los estudios completos correspondientes, entre los que se encuentra un TAC, facturándole a la empresa de seguros del paciente todos estos estudios médicos. Pero, después decide enviar a la compañía por separado, una factura en la que está reclamando el pago por el estudio específico de TAC, aunque dicho estudio se encontraba incluido en la serie completa de pruebas ordenada en primer lugar, de modo que el Dr. Black estaría consignando ante la empresa aseguradora dos facturas para el cobro del mismo estudio de TAC.
Consignar un reclamo por un servicio en el que hubo un error por cobrar de menos y un cobro a posteriori por el mismo servicio pero con una tarifa más alta.
Este es el escenario donde un sujeto envía una factura a una aseguradora de salud por los servicios que se cobraron de menos en el pasado, sin enviar al mismo tiempo una explicación de que se cometió un error en la primera facturación y que se está reclamando por el error cometido en el valor cobrado.
Este podría ser el caso en que el Dr. Bird es el médico de atención primaria de James. James sufre de varias dolencias de tipo físico y visita al Dr. Bird en múltiples ocasiones durante el transcurso de un año. Al revisar las cuentas anuales, el Dr. Bird descubre que en la facturación se cometieron dos errores:
- James lo visitó en abril para un examen físico y le fue recetado un medicamento, que en conjunto deberían haber costado $500,00. Pero la oficina del Dr. Bird solo le facturó a la empresa de seguros de James $300,00, que era el costo solo del examen físico, sin incluir el medicamento. Por lo tanto, la oficina no facturó a la compañía de seguros la diferencia de $200,00.
- James visitó la oficina del Dr. Bird nuevamente en noviembre, para que le tomaran sus signos vitales. El consultorio del Dr. Bird facturó a la compañía de seguros $300, que es el costo de una visita a consulta con el médico. Pero, de hecho, James no vio al Dr. Bird en esa ocasión. Sólo vio a la enfermera, que cuesta solo $150,00. Entonces, la oficina sobre facturó a la compañía de seguros en $150,00.
Si el Dr. Bird ahora consigna a la empresa de seguros un reclamo por $ 200,00, que fue la cantidad que se facturó de menos en abril, pero además no les informa sobre los $ 150,00 adicionales que fueron facturados en noviembre, habrá ejecutado un fraude en la atención médica.
Preparar papeles o escritos para apoyar una reclamación falsa o fraudulenta
Los proveedores y pacientes comúnmente cometen este tipo de defraudación a los programas de salud públicos o las empresas aseguradoras de salud privadas, cuando preparan cualquier papel, escrito o documento, y lo emplean con la finalidad de apoyar un reclamo por un servicio médico falso o fraudulento.
¿Qué tendrá que demostrar la Fiscalía en función de obtener de la Corte una declaratoria de la responsabilidad de un procesado por esta conducta criminal?
Es cierto que las leyes de los estados pueden establecer diferencias leves respecto a lo que significa concretamente este hecho ilícito, pero de puede decir que la Fiscalía generalmente tiene que demostrar los elementos constitutivos de la conducta delictual de que se trate, que en este caso generalmente son:
- El imputado llevó a cabo o intento hacerlo, a sabiendas e intencionalmente, un plan para cometer un fraude, mediante la presentación por sí mismo o por un tercero, de un reclamo falso o fraudulento y
- El esquema utilizado para defraudar tenía como víctima a un programa de beneficios de atención médica, público o privado, u obtener, mediante pretensiones, representaciones o promesas falsas o fraudulentas, una ganancia económica a la que no tenía derecho legítimo, de parte de cualquier programa sobre beneficios para la atención médica.
Aclaremos algunos de los términos legales empleados en los elementos por los que se entiende configurada esta conducta ilegal:
A sabiendas o con conocimiento
Esto quiere decir que el procesado se encontraba al tanto, que tenía conocimiento de que la reclamación entregada era falsa o fraudulenta.
Un supuesto en el que no podría entenderse que hubo conocimiento de que una determinada reclamación se hizo de manera fraudulenta consiste en que en una misma consulta médica laboren 3 médicos, y que sean éstos los que consignen a los programas o empresas de seguros, las reclamaciones por los servicios que prestan a los pacientes. Por error, 2 de los doctores consignan el mismo reclamo de cobro por el tratamiento recibido por el mismo paciente, sin saber que el otro ya había consignado el reclamo. En este supuesto, al tratarse de un error, ninguno de los doctores podría ser declarado responsable por defraudación al sistema de atención médica, porque desconocían que el reclamo había sido presentado por duplicado.
Intencionalidad en la ejecución del fraude
Junto con el conocimiento, la Fiscalía tiene la obligación de demostrar el hecho de que el imputado tuvo concretamente la intencionalidad de llevar a cabo un fraude en contra de la empresa de seguros al entregar un reclamo por servicios prestados falso o fraudulento. La intencionalidad es definida como una actividad que tiene por finalidad ocasionar daños o una pérdida patrimonial a la propiedad de otro.
Realmente, este es el elemento constitutivo esencial para que se configure este hecho punible y es muy sencillo de probar por parte de la Fiscalía, debido a que no existen muchas razones por las cuales un sujeto presente un reclamo que es falso, salvo tratar de conseguir un beneficio económico al que no tiene derecho, esto es, obtener dinero.
¿Quiénes investigan esta clase de fraudes?
Hay agencias estatales y también agencias federales que hacen las investigaciones sobre hechos en los que se sospecha de la existencia de fraudes de atención médica. Podemos encontrar entre las mismas:
- La unidad estatal sobre prevención de los fraudes en atención médica,
- La unidad estatal sobre control de fraudes de Medicaid,
- El departamento local que supervisa los servicios de Medicaid y Medicare,
- La Fiscalía,
- Las Fuerzas de Ataque a los Fraudes de Atención Médica que mantiene el Departamento de Justicia (DOJ),
- El Inspector General de la Oficina de Salud y de los Servicios Humanos (HHS-OIG),
- Las Oficinas Federales de Investigación (FBI), y
- La Oficina de Administración sobre el Control de las Drogas (DEA).
Igualmente, se insta a los contribuyentes a denunciar el fraude mediante la línea telefónica directa para fraudes del HHS-OIG.
Por lo general, los individuos involucrados en un supuesto de defraudación se enteran de que las agencias estatales o federales los están investigando por fraude a través de:
- Una orden de registro,
- Una notificación de presentación ante el gran jurado,
- Una notificación de que se ha abierto un procedimiento en este sentido ante el gran jurado,
- Una citación de presentación ante la Corte, y
- Una notificación de una demanda por investigación de naturaleza civil.
¿Qué penalidades son las que se aplican al procesado que sea declarado responsable por este hecho punible?
Debemos informar que casi todas las jurisdicciones disponen que las sanciones por esta conducta ilícita dependen del valor al que ascienda el reclamo falso o fraudulento que haya sido consignado al programa gubernamental o a la empresa de seguros privada.
Frente a un escenario como este, hay que advertir que puede ser procesado como felonía, como un delito menor o por wobbler, lo cual va a depender de las características de cada caso particular.
Si el reclamo consignado por el procesado no excede de $ 950,00, se calificará como un delito menor, en cuyo caso, el castigo que puede imponerse será:
- Privación de libertad hasta por seis meses, y/o
- Multa judicial que puede llegar al máximo de $1.000,00.
No obstante, si el reclamo consignado supera la suma de $ 950,00, se convierte en un wobbler, lo que signifique que quedará a criterio de la Fiscalía procesarlo como un delito menor o como felonía, para lo cual se tomarán en consideración las circunstancias en que ocurrieron los hechos y la posesión de antecedentes criminales del enjuiciado.
En los casos en que la Fiscalía califique la conducta ilícita como un delito menor, el castigo a imponer al sujeto declarado responsable será de:
- Privación de libertad hasta por un año, y/o
- Multas judiciales que pueden llegar al máximo de $10.000,00.
En cambio, en el escenario de que sea calificado como felonía, entonces los castigos que se podrían imponer serán:
- Privación de libertad hasta por cinco años, y/o
- Multas judiciales que pueden llegar al máximo de $50.000,00, o puede imponerse la cantidad de dos veces el valor que se defraudó o se intentó defraudar, de acuerdo con el monto que resulte mayor.
¿Este tipo de fraude se puede convertir en un crimen federal?
Si. En determinados supuestos podría considerarse un crimen federal, y las leyes federales de fraude en la atención médica puede llevar al procesado a tener que cumplir una pena privativa de libertad de 10 años en la cárcel federal, y al pago de una multa bastante más elevada. Además, si para ejecutar esta conducta ilícita, se ocasionaron lesiones físicas graves a otro individuo, la Corte podría incrementar la sanción de cárcel a veinte años.
¿Hay efectos adicionales que pueden derivarse de este tipo de condenas?
Lógicamente, si quien llevó a cabo el fraude fue un médico o profesionales relacionados con la prestación de servicios de asistencia a la salud, como un podólogo, quiropráctico u odontólogo, lo que ocurrirá es que podrán ser sometidos a procedimientos en los que les sea revocada su licencia profesional, de modo que no podrá dedicarse jamás a volver a realizar dicha actividad de manera legal.
¿Existen defensas o argumentos legales de uso común para impugnar este tipo de cargos?
Normalmente, los abogados especializados en defensa criminal se basan en varias estrategias legales para ayudar a sus clientes a impugnar las acusaciones de fraude en la atención médica, porque sólo los profesionales son los que podrán seleccionar aquel argumento que resulte oportuno, dependiendo de las circunstancias en que hayan ocurrido los hechos imputados a su defendido, no obstante, entre los argumentos de uso común se encuentran:
- El imputado no llevó a cabo la actividad con conocimiento.
- El imputado no actuó con la intencionalidad de defraudar.
- En el proceso de investigación le fueron violados sus derechos constitucionales al procesado.
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