Fraude de la Compensación al Trabajador

La compensación de los trabajadores es un seguro que le proporciona beneficios a los empleados que se han lesionado en el ejercicio de sus funciones laborales, con el fin de que cubran los gastos médicos que deriven de tal lesión y puedan seguir percibiendo un salario mientras se encuentran incapacitados para trabajar.

Este fraude es uno de los fraudes de seguro más comunes actualmente en Estados Unidos, por lo que el Departamento de Seguros de California, los investigadores de seguros y los fiscales, se esmeran en investigar los casos de personas que han presentado solicitudes fraudulentas, e incluso se suelen llevan a cabo operaciones encubiertas para descubrir a los empleados que estén involucrados en esta actividad ilegal.

Si lo han acusado de cometer este delito, un abogado penalista de Long Beach Criminal Lawyer, localizada en Long Beach, California, será de gran ayuda. Nuestros abogados criminalistas cuentan con los conocimientos y la experiencia necesaria en el ejercicio profesional para lograr una defensa adecuada para su caso, que permita obtener un resultado que lo favorezca.

¿Qué es la compensación al trabajador?

Consiste en una póliza de seguros privada que es financiada por los empleadores de acuerdo con la legislación de California. Esta tiene el propósito de costear los gastos del empleador cuando sufre un accidente o una lesión en el ejercicio de sus labores. Entre los gastos que cubre esta compensación se encuentran los siguientes:

Gastos médicos.
Impedimento temporal. Cuando el trabajador ha sufrido una lesión en el accidente laboral que le impide trabajar por un tiempo determinado, y por lo tanto deja de percibir su salario mientras logra recuperarse, el seguro debe cubrir los salarios no percibidos por el trabajador durante ese periodo.
Impedimento temporal. Se refiere al pago que debe realizar la compañía aseguradora por la pérdida de salarios del trabajador cuando la lesión o el daño corporal sufrido es definitivo y no podrá volver a trabajar.
Beneficios por muerte. Se refiere a los pagos que deben hacerse al cónyuge, los hijos o cualquier otra persona dependiente del trabajador si éste muere como consecuencia de una lesión o enfermedad sufrida en su trabajo.

Debe tener en cuenta que, si sufre un accidente laboral, no tendrá que probar que usted que su empleador fue el responsable del mismo y no usted, ya de cualquier forma recibirá la compensación al trabajador, esto es debido a que se considera un sistema “sin culpas”, por lo que puede obtenerse independientemente de la negligencia del empleado.

Aunque no tener que probar quién tiene la culpa del accidente es una gran ventaja para el solicitante, es importante mencionar que para obtener estos beneficios, la persona debe renunciar a su derecho de demandar civilmente al empleador para reclamar una indemnización por los daños sufridos en el accidente laboral, es por esto que la compensación al trabajador se convierte en su única opción para obtener un resarcimiento. Sin embargo, esto tiene algunas excepciones legales.

¿En qué consiste este delito?

El fraude de la compensación al trabajador está regulado en varias disposiciones de la legislación de California. A continuación, veremos cuáles son.

Artículo 1871.4 del Código de Seguros. Esta es la disposición principal para este delito, la cual establece que se comete cuando se realiza cualquiera de los siguientes actos.

Realizar intencionalmente u ocasionar la realización de una declaración material o una representación fraudulenta o falsa con el propósito de obtener los beneficios de la compensación al trabajador o privar a alguien más de ellos.
Presentar intencionalmente u ocasionar se presente una declaración verbal o escrita que sea fraudulenta o falsa para respaldar u oponerse a una solicitud de la compensación al trabajador.
Asistir, instigar o conspirar para que alguien lleve a cabo un fraude de la compensación al trabajador.
Realizar intencionalmente o provocar que se realice una declaración fraudulenta o falsa sobre el derecho a los beneficios, para tratar de evitar que un trabajador exija los beneficios o desista en la solicitud.

Ahora bien, para una mejor comprensión de estos actos, analizaremos algunos términos que señala la disposición.

Una declaración material o representación. Una declaración o representación se puede realizar mediante una serie de actos, entre los cuales podemos mencionar los siguientes:
La declaración oral o escrita por parte de la persona que reclama los beneficios.
Una notificación.
Una prueba de las lesiones sufridas.
Una factura de servicios.
Pagos por servicios
Registros médicos u hospitalarios.
Radiografías o resultados de exámenes médicos.
Pruebas de gastos médicos y de servicios legales.
Cualquier prueba de pérdida, daño, gastos o pagos.

Ahora bien, cuando la disposición hace referencia a una declaración material, es aquella que expresa información pertinente para que el asegurador investigue la reclamación del derecho sobre la compensación, por lo que esta declaración influye de manera significativa y directa en la investigación y evaluación de la solicitud.

Por ejemplo, Diego está pintando las paredes de su casa, cuando se cae de la escalera y sufre una lesión en su rodilla. Tres semanas después, se encuentra en su trabajo de constructor cuando por accidente le cae un material de construcción en la pierna y sufre una nueva lesión en la rodilla. Por esta razón, acude al médico sin mencionar su primera lesión, así que el informe médico no hace referencia a esto, luego, solicita los beneficios de compensación al trabajador sin informar sobre la primera lesión a la compañía aseguradora. Si se determina que la primera lesión que no ocurrió en su trabajo fue la responsable parcialmente del daño de la rodilla de Diego, este estaría cometiendo el fraude de la compensación al trabajador al omitir dicha información, ya que revelarla hubiese conducido a que se le negara la solicitud o se le concedieran beneficios menores.

Falso o fraudulento. La declaración es falsa o fraudulenta cuando no es auténtica o se oculta intencionalmente un hecho con el fin de lograr la obtención de la compensación o privar a alguien más de la misma. Entre las declaraciones falsas o fraudulentas de este tipo de fraude se incluyen las siguientes:
Fingir una lesión.
Mentir sobre la magnitud de la lesión.
Declarar que su lesión tuvo lugar en el trabajo cuando no fue así.
No informar sobre una lesión previa.
Negar haber realizado solicitudes anteriores para recibir la compensación.
Obtener el pago de la misma lesión por parte de más de un empleador.
Seguir desempeñando sus funciones laborales mientras recibe los beneficios de la compensación tras haber declarado un impedimento permanente.

Cabe destacar que el empleador a veces debe pagar un mayor costo por las pólizas de seguro cuando su empleado está recibiendo los beneficios, es por esto que a veces tratan de evitar que sus empleados reclamen los beneficios. Asimismo, los empleadores también pueden cometer este tipo de fraude del artículo 1871.4 del Código de Seguros, lo cual se lleva a cabo cuando realizan declaraciones o representaciones fraudulentas o falsas para privar a un empleado del beneficio. Ahora bien, entre los actos llevados a cabo por el empleador en los que se incurre en este tipo de fraude se encuentran los siguientes:

Indicar un número falso de empleados a la compañía aseguradora.
Mentir sobre las funciones desempeñadas por su empleado.
Desanimar a su empleado para que no realice la solicitud, indicándole información falsa sobre los beneficios.

Artículo 550 del Código Penal. Esta disposición contempla varias formas de comisión de este delito que están relacionados con los beneficios de atención médica, estas son las siguientes:

Realizar intencionalmente o provocar que se realice una solicitud falsa o fraudulenta para recibir el pago de un servicio de atención médica que cubra el seguro.
Realizar intencionalmente una solicitud para el pago de gastos médicos que estén cubiertos por el seguro de compensación del trabajador, sin haber recibido el servicio médico por el que exige el pago.
Realizar intencionalmente varias solicitudes para recibir el pago del mismo beneficio del seguro de compensación con la intención de cometer un fraude.

No solamente los empleados pueden incurrir en este tipo de fraude de la compensación al trabajador, sino también los doctores y los profesionales de salud que atienden al solicitante, los cuales están siendo costeados con el seguro de compensación de trabajadores. Por ejemplo, si un fisioterapeuta emite una factura por el tratamiento de un trabajador que ha sufrido una lesión, la cual es presentada a las compañías de seguro de compensación del trabajador, sin que el trabajador que sufrió la lesión haya recibido el tratamiento.

Artículo 549 del Código Penal. Este tipo de fraude de la compensación al trabajador lo cometen los empleadores o empleados cuando solicitan, aceptan o derivan a una empresa hacia o desde una persona o institución actuando con imprudencia o a sabiendas de que esta planea llevar a cabo un fraude de la compensación al trabajador.

Generalmente esta forma de comisión del delito se imputa a los profesionales de la salud que están implicados en un soborno comercial con el propósito de aprovecharse del sistema de compensaciones del trabajador.

Por ejemplo, Luis es el propietario de una empresa fabricante de un relajante muscular y quiere tener más ventas, así que les paga a varios doctores para que receten el relajante muscular a los pacientes cuyos gastos están siendo cubiertos por el seguro de la compensación al trabajador, para que estos lo adquieran y las compañías aseguradoras pagan por la crema. En este caso, no solamente Luis sería culpable de cometer este delito por tener el negocio fraudulento, sino también los doctores que remitieron a las compañías aseguradoras a su negocio a sabiendas de su intención o actuando con una gran imprudencia al asegurarse de que esta no fuera su intención.

¿Cuáles defensas se pueden argumentar en el juicio?

Inexistencia del conocimiento o la intención fraudulenta. Significa que el solicitante del seguro no sabía que su acto era fraudulento o falso. También se verifica cuando no tuvo una intención fraudulenta, es decir que no actuó con el fin de obtener un beneficio que no le corresponde legalmente o privar a alguien más del mismo.

Esto puede suceder cuando la persona indica un dato erróneo por accidente en la solicitud, se le olvida colocarlo, o no sabía que debía hacerlo.

Además, debemos recordar que el conocimiento y la intención fraudulenta es un elemento del delito que debe ser probado por el fiscal, si éste no lo logra más allá de toda duda razonable, no se dictará una sentencia condenatoria. De manera que, con esta defensa, su abogado podrá contradecir los argumentos del fiscal. Si la defensa prospera, entonces sus cargos serán desestimados o será declarado no culpable al culminar el proceso judicial con un jurado.

Evidencia insuficiente. En el proceso judicial por este delito se suelen presentar una serie de pruebas que suelen ser complicadas de entender, incluso para un jurado. Entre ellas se incluyen informes y diagnósticos médicos con un lenguaje técnico y que pueden llegar a ser contradictorios, de manera que, su abogado debe ejercer una defensa orientada a identificar los puntos débiles de los argumentos y evidencias presentadas por el fiscal, además de presentar sus propias evidencias para que el acusado no resulte culpable.

¿Cuáles sanciones se imponen con la condena?

Las sanciones que conlleva la comisión de este delito dependerán del tipo de fraude de la compensación al trabajador por el que sea condenado, ya que como indicamos, existen diversos tipos en varias normas jurídicas. A continuación, veremos cuáles son las sanciones según cada una de estas normas.

Artículo 1871.4 del Código de Seguros. En virtud de este artículo, el delito se considera un wobbler, lo cual significa que puede ser imputado como delito menor o delito mayor según las circunstancias específicas del caso y sus antecedentes penales. Como delito menor, las sanciones incluyen un régimen de libertad condicional sumaria, una pena privativa de libertad no mayor de un año en la cárcel del condado y la imposición de una multa hasta de 150.000 dólares, o por el doble del monto resultado del fraude, según el monto que sea mayor. Además, el condenado podrá ser obligado a pagar una indemnización a las víctimas del fraude.

Por su parte, como delito mayor conlleva un régimen de libertad condicional formal y una pena privativa de libertad por un periodo de 2, 3 o 5 años en la cárcel del condado. Además, podría ser obligado a pagar una indemnización a las víctimas del fraude y una multa hasta por 150.000 dólares o por el doble del monto obtenido mediante el fraude, según el monto que sea mayor.

Artículo 550 del Código Penal. Este es el tipo de fraude de la compensación al trabajador que está vinculado con los beneficios de atención médica, el cual también se considera un wobbler. Como delito menor se impondrá un régimen de libertad condicional sumaria, un periodo que no excederá de un año en la cárcel del condado y/o la obligación de pagar una multa cuyo monto puede alcanzar los 10.000 dólares. Por otro lado, como delito mayor se impondrá un régimen de libertad condicional formal, un periodo de 2,3 o 5 años en la cárcel del condado y/o la imposición de una multa hasta por 50.000 dólares o por el doble del monto obtenido mediante el fraude, según el monto que sea mayor.

Sin embargo, este delito siempre será un delito menor si el monto total del fraude es de 950 dólares o menos, incluso si el monto suma 950 en un periodo consecutivo de 12 meses. En este caso, se impone una pena privativa de libertad por un periodo máximo de 6 meses en la cárcel del condado y/o una multa que no exceda los 1.000 dólares.

Artículo 549 del Código Penal. Las sanciones impuestas por este tipo de fraude dependerán de las veces que ha cometido el delito, ya que, si es la primera vez, se considera un wobbler. En cambio, se considera un delito mayor cuando se ha cometido dos o más veces.

Ahora bien, como delito menor la pena no excederá de un año en la cárcel del condado y podrá imponerse una multa hasta por 50.000 dólares o por el doble del monto que se ha obtenido mediante el fraude, según el monto que sea mayor.

Por su parte, como delito mayor la pena privativa de libertad en la cárcel será de 16 meses, 2 o 3 años y/o una multa hasta por 50.000 dólares o por el doble del monto del fraude.

¿En qué consiste la disciplina profesional por este delito?

Una sentencia condenatoria por este delito puede traer consigo consecuencias graves en las licencias profesionales de ciertos profesionales de la salud. Asimismo, los doctores pueden enfrentarse a la disciplina profesional por incurrir en una actividad ilegal que está vinculada considerablemente con sus deberes, funciones y formación, entre los cuales se encuentran algunas formas de este fraude, como proporcionar facturas por servicios que no se proporcionaron.

Por su parte, las enfermeras y los farmacéuticos también pueden enfrentarse a la revocación de su licencia como resultado de una condena.

¿Cuáles son las sanciones civiles que se imponen con la condena?

Algunas formas de fraude de la compensación al trabajador conllevan la imposición de multas civiles por montos muy elevados. Estas multas se imponen a cualquier persona que realice alguno de los actos que mencionaremos a continuación.

Cuando un empleador tergiversa intencionalmente un hecho para obtener el seguro de la compensación al trabajador a una tarifa menor de la tarifa correcta.
Presentar de forma intencional o hacer que se presente una declaración falsa o fraudulenta para obtener los beneficios o privar a alguien más de los mismos.
Solicitar, ofrecer, pagar, recibir o aceptar intencionalmente un reembolso, comisión u otra compensación ilegal por solicitar o referir a clientes a servicios que cubra el seguro de la compensación al trabajador.
Manejar o participar intencionalmente en un servicio que remite a trabajadores a servicios médicos o legales que son cubiertos por este seguro, con el fin de obtener una ganancia.
Conspirar o asistir intencionalmente a otra persona en la realización de cualquiera de los actos mencionados anteriormente.

Por cualquiera de estos actos se impondrá una multa civil de un monto mínimo de 4.000 dólares y un monto máximo de 10.000 dólares por cada solicitud ilegal para recibir la compensación que haya hecho la persona.

Además, se agregará a la multa base un monto que puede triplicar el costo de los gastos médicos y legales que pagó la compañía aseguradora como consecuencia del fraude.

Cabe destacar que si ha sido condenado anteriormente por la comisión de este fraude como delito mayor en virtud del artículo 1871.4 del Código de Seguros o el Artículo 549 del Código Penal, se impondrá adicionalmente una multa civil de 4.000 dólares por cada servicio o producto que haya obtenido mediante el fraude.

¿Cuáles delitos están vinculados con éste?

Existen varios delitos estipulados en el Código Penal que se pueden imputar conjuntamente con este o de forma independiente, ya que algunas veces al cometer un fraude de la compensación al trabajador se incurre en otros delitos de forma simultánea. Estos son los siguientes:

Hurto Mayor. Consiste en apoderarse indebidamente de un bien perteneciente a otra persona, cuyo valor es de 950 dólares o más. Cabe destacar que una de las formas de comisión de este delito es el hurto que se lleva a cabo mediante pretensiones falsas por lo cual, en algunos casos de fraude a la compensación del trabajador se comete esta forma de hurto mayor. En cuanto a las sanciones, se considera un wobbler, el cual conlleva como delito menor una pena de privación de libertad por un periodo que no excederá de un año. En cambio, como delito mayor la pena privativa de libertad será de 16 meses, 2 o 3 años.
Falsificación. Artículo 470 PC. Consiste en llevar a cabo cualquiera de los actos indicados en la disposición con una intención fraudulenta. Estos actos incluyen hacer la firma de otra persona, falsificar un sello o la escritura de una persona, modificar o crear un documento legal falso, y crear, modificar o presentar un documento financiero falso como si fuera auténtico. De manera que, si realiza cualquiera de estos actos para obtener los beneficios del seguro, también estaría incurriendo en este delito, por lo que se le imputarían conjuntamente. Por ejemplo, si falsificó la firma de un doctor en un informe médico para obtener el pago del seguro. Este delito también se considera un wobbler y conlleva las mismas sanciones del hurto mayor.
Perjurio. Artículo 118 PC. Consiste en dar declaraciones falsas bajo juramento de manera intencional. Se puede cometer este delito cuando la persona miente en una declaración formal que forme parte de la investigación de la compañía aseguradora sobre la obtención de los beneficios, en cuyo caso se puede imputar en conjunto con el fraude de la compensación al trabajador.

Con respecto a las sanciones, se considera un delito mayor cuya pena es de 2, 3 o 4 años que deben cumplirse en la prisión estatal, además de una multa que puede alcanzar los 10.000 dólares.

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